Leki na cukrzycę bez metforminy - czym ją zastąpić

Kiedy w ogóle rezygnuje się z metforminy

Metformina otwiera schemat leczenia cukrzycy typu 2, bo jest skuteczna, tania i sprawdzona przez dekady. Odchodzi się od niej z dwóch różnych powodów i to rozróżnienie ma znaczenie dla dalszego postępowania.

• Zła tolerancja. Biegunka, nudności, wymioty, ból brzucha i metaliczny smak to bardzo częste działania niepożądane. U większości osób łagodnieją po kilku tygodniach, ale u części utrzymują się na tyle, że normalne funkcjonowanie staje się trudne.
• Przeciwwskazanie. Tu nie ma miejsca na próby: metforminy nie stosuje się przy przesączaniu kłębuszkowym poniżej 30 ml/min, w kwasicy (także ketonowej), przy ciężkim odwodnieniu i zakażeniach, we wstrząsie oraz przy ciężkiej niewydolności serca, oddechowej lub wątroby. Szczegóły zebraliśmy w tekście o przeciwwskazaniach do metforminy.

Bywają też sytuacje przejściowe, na przykład badanie z kontrastem jodowym czy zabieg operacyjny, gdy lek odstawia się na kilka dni i wraca do niego po sprawdzeniu czynności nerek. To nie jest powód, żeby szukać zamiennika na stałe.

Zanim zamienisz lek: co zwykle próbuje się najpierw

Jeżeli problemem jest wyłącznie żołądek, a nie przeciwwskazanie, lekarz najczęściej próbuje uratować metforminę, zanim sięgnie po inną grupę. Pomaga przyjmowanie tabletki w trakcie posiłku lub bezpośrednio po nim, start od niskiej dawki i powolne jej zwiększanie oraz zamiana zwykłych tabletek na postać o przedłużonym uwalnianiu. Formę XR opisujemy w artykule metformina XR, dla kogo, a mechanizm działania i dawki na stronie o metforminie.

Warto to przejść, bo metformina bywa trudna do zastąpienia jednym lekiem: łączy dobrą skuteczność, brak ryzyka niedocukrzenia w monoterapii, neutralność dla masy ciała i bardzo niską cenę. Dopiero gdy te sposoby zawiodą, zamiana ma sens.

Jakie leki na cukrzycę bez metforminy wchodzą w grę

Zestawienie edukacyjne na podstawie ChPL. Dawkę, schemat i kwalifikację do konkretnej grupy ustala lekarz z uwzględnieniem chorób współistniejących i czynności nerek.

Flozyny

Blokują w nerkach zwrotne wchłanianie glukozy, przez co jej nadmiar jest wydalany z moczem. Poza obniżeniem cukru zmniejszają masę ciała i ciśnienie tętnicze, a empagliflozyna i dapagliflozyna mają udowodnione korzyści w niewydolności serca i przewlekłej chorobie nerek. To dlatego u pacjenta z chorobą serca albo nerek flozyna bywa dziś naturalnym pierwszym lekiem, nawet gdy metformina odpada.

Analogi GLP-1

Naśladują hormon jelitowy wydzielany po posiłku: nasilają wydzielanie insuliny zależnie od poziomu glukozy, hamują glukagon, spowalniają opróżnianie żołądka i zmniejszają apetyt. Obniżają HbA1c najmocniej ze wszystkich leków doustnych i wstrzykiwanych poza insuliną, a przy okazji redukują masę ciała. Haczyk przy nietolerancji metforminy jest oczywisty: te leki także obciążają przewód pokarmowy i u osoby wrażliwej na nudności mogą być trudne do zniesienia. Więcej o tej grupie piszemy przy najnowszych lekach na cukrzycę typu 2.

Gliptyny

Hamują enzym rozkładający własne inkretyny pacjenta. Działają łagodnie, są neutralne dla masy ciała i rzadko wywołują niedocukrzenie czy dolegliwości żołądkowe. To częsty wybór u osób starszych i tam, gdzie liczy się prosta, dobrze tolerowana tabletka. Linagliptyna nie wymaga zmiany dawki przy pogorszonej czynności nerek. Gliptyn nie łączy się z analogami GLP-1, bo działają na ten sam szlak.

Pochodne sulfonylomocznika, pioglitazon, akarboza

Gliklazyd i glimepiryd wymuszają wydzielanie insuliny przez trzustkę. Są tanie i skutecznie obniżają glikemię, ale niosą ryzyko hipoglikemii i sprzyjają przyrostowi masy ciała, dlatego dziś rzadziej są pierwszym wyborem. Pioglitazon poprawia wrażliwość na insulinę, jednak zatrzymuje płyny i jest przeciwwskazany w niewydolności serca. Akarboza spowalnia wchłanianie węglowodanów w jelicie i przydaje się przy wysokich cukrach po posiłkach, ale często powoduje wzdęcia.

Nerki: najczęstszy powód szukania zamiennika

Metformina jest wydalana przez nerki, więc przy przesączaniu poniżej 30 ml/min jej nie stosuje się w ogóle, a w przedziale 30-45 ml/min bywa podawana ostrożnie i w zmniejszonej dawce. Gdy wynik spada poniżej progu, lekarz rozważa gliptyny (linagliptyna nie wymaga korekty dawki), analogi GLP-1, flozyny w zakresie zgodnym z ich charakterystyką produktu leczniczego albo insulinę. Kontekst nerkowy rozwijamy w tekście metformina a nerki. Nie ustalaj tego samodzielnie na podstawie starego wyniku, bo eGFR się zmienia i wymaga aktualnej kontroli.

Cena i refundacja

Tu zamiana metforminy boli najbardziej. Metformina to koszt kilku do kilkunastu złotych za opakowanie i jest refundowana w cukrzycy typu 2. Nowsze grupy bywają refundowane, ale tylko przy spełnieniu kryteriów z obwieszczenia refundacyjnego Ministra Zdrowia, a bez refundacji analog GLP-1 to wydatek rzędu kilkuset złotych miesięcznie. Zasady dopłat opisujemy przy refundowanych lekach nowej generacji, a ceny samej metforminy śledzimy na stronie o cenie. Pochodne sulfonylomocznika i gliptyny leżą cenowo pomiędzy tymi skrajnościami.

Wszystkie te leki są na receptę

Flozyny, analogi GLP-1, gliptyny, pochodne sulfonylomocznika, pioglitazon, akarboza i insulina mają w Polsce kategorię Rp. Apteka wyda je wyłącznie na receptę i nie istnieje legalna droga kupienia ich bez niej, o czym piszemy przy lekach na cukrzycę bez recepty. Odstawienie metforminy na własną rękę i zastąpienie jej suplementem albo lekiem od znajomego kończy się zwykle rozchwianiem glikemii. Zamianę leku planuje lekarz, zwykle po sprawdzeniu HbA1c i czynności nerek, a przy kontynuacji leczenia receptę można uzyskać także online.

Najczęstsze pytania