Leki na cukrzycę przy niewydolności nerek
Cukrzyca to najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek, a jednocześnie gorsza praca nerek zmienia zasady leczenia samej cukrzycy. Część leków trzeba wtedy zmniejszyć, część odstawić, a niektóre są wręcz zalecane, bo spowalniają postęp uszkodzenia nerek. Poniżej tłumaczymy, jak dobiera się leki na cukrzycę przy niewydolności nerek i w którym momencie schodzi ze sceny metformina.
Dlaczego chore nerki zmieniają leczenie cukrzycy
Nerki filtrują krew i usuwają z organizmu nie tylko produkty przemiany materii, ale też wiele leków. Kiedy przesączanie kłębuszkowe słabnie, lek podany w tej samej dawce co wcześniej dłużej utrzymuje się we krwi i może się kumulować. Dla jednych substancji oznacza to tylko konieczność zmniejszenia dawki, dla innych - realne ryzyko powikłań.
Drugi powód jest bardziej podstępny. Wraz z chorobą nerek zmienia się gospodarka glukozą: nerki przestają wytwarzać własną glukozę w takich ilościach jak wcześniej i wolniej rozkładają insulinę. U wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek zapotrzebowanie na leki obniżające cukier paradoksalnie maleje, a niedocukrzenia zdarzają się częściej. Dlatego decyzje o dawkach podejmuje się na podstawie aktualnego eGFR, a nie na podstawie tego, co dobrze działało trzy lata temu.
Metformina - do jakiego eGFR można ją stosować
Metformina wciąż jest lekiem pierwszego wyboru w cukrzycy typu 2 i nie uszkadza nerek. Jest jednak wydalana z moczem w postaci niezmienionej, więc przy gorszej filtracji rośnie ryzyko jej kumulacji i rzadkiego, ale groźnego powikłania, jakim jest kwasica mleczanowa. Dawną zasadę odstawiania leku przy każdej chorobie nerek zastąpiło stopniowanie dawki.
| eGFR (ml/min) | Postępowanie |
|---|---|
| 60 i więcej | Pełne dawkowanie, maksymalnie do 3000 mg na dobę w dawkach podzielonych |
| 45-59 | Ostrożność, przegląd czynników ryzyka kwasicy, częstsza kontrola nerek |
| 30-44 | Zmniejszenie dawki, zwykle do 1000 mg na dobę; nie rozpoczyna się w tym przedziale leczenia |
| poniżej 30 | Przeciwwskazana |
Temu jednemu lekowi poświęciliśmy osobny tekst: metformina a nerki. Znajdziesz tam także zasady czasowego odstawiania przed badaniami z kontrastem. Ogólne dawkowanie opisujemy na stronie o dawkowaniu metforminy.
Flozyny - leki, które nerki chronią
Inhibitory SGLT-2, czyli flozyny (dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna), blokują w kanalikach nerkowych wchłanianie zwrotne glukozy. Ich rola w przewlekłej chorobie nerek wykracza jednak daleko poza obniżanie cukru. W badaniach klinicznych spowalniały spadek eGFR, zmniejszały białkomocz i ograniczały ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca - na tyle wyraźnie, że stosuje się je również u osób z chorobą nerek bez cukrzycy.
Praktyczna konsekwencja jest taka, że przy obniżonym eGFR flozyny zwykle zostają w leczeniu, choć ich efekt obniżania glikemii słabnie (mniej przesączonej glukozy oznacza mniej glukozy do wydalenia). Progi, od jakiego eGFR wolno rozpocząć terapię, różnią się między preparatami i wskazaniami i są określone w charakterystyce konkretnego leku; leczenie raz rozpoczęte prowadzi się zwykle aż do rozpoczęcia dializ. Do typowych działań niepożądanych należą zakażenia grzybicze narządów moczowo-płciowych i częstsze oddawanie moczu, a rzadkim, lecz poważnym powikłaniem jest euglikemiczna kwasica ketonowa.
Agoniści GLP-1 - zwykle bez zmiany dawki
Semaglutyd, dulaglutyd i liraglutyd nie są usuwane głównie przez nerki, więc w łagodnej, umiarkowanej, a nawet ciężkiej niewydolności nerek zasadniczo nie wymagają modyfikacji dawki. Doświadczenie w schyłkowej niewydolności nerek jest ograniczone i tam ich się zwykle nie zaleca. Podobnie jak flozyny, leki inkretynowe wykazały w badaniach korzystny wpływ na nerki, dlatego często zostają w schemacie leczenia pacjenta z powikłaniami cukrzycy.
Jedno zastrzeżenie jest istotne: te leki wywołują nudności, wymioty i biegunkę, zwłaszcza na początku terapii. Każdy taki epizod grozi odwodnieniem, a odwodnienie potrafi gwałtownie pogorszyć czynność nerek. Jeśli objawy z przewodu pokarmowego są nasilone, trzeba pilnować nawodnienia i skontaktować się z lekarzem. Grupy nowych leków porównujemy szerzej na stronie najnowsze leki na cukrzycę typu 2.
Gliptyny, sulfonylomoczniki, insulina i pozostałe leki
Reszta leków przeciwcukrzycowych zachowuje się przy niewydolności nerek bardzo różnie. Poniższe zestawienie porządkuje najważniejsze różnice.
| Grupa leków | Co się zmienia przy obniżonym eGFR |
|---|---|
| Gliptyny (inhibitory DPP-4) | Sitagliptyna, wildagliptyna i saksagliptyna wymagają zmniejszenia dawki. Linagliptyna jest wydalana głównie z żółcią i nie wymaga modyfikacji dawki przy żadnej czynności nerek. |
| Pochodne sulfonylomocznika | Rośnie ryzyko przedłużonego niedocukrzenia. Glibenklamidu nie zaleca się przy niewydolności nerek; jeśli lek z tej grupy jest konieczny, wybiera się preparat o krótszym i mniej zależnym od nerek działaniu, w najmniejszej skutecznej dawce. |
| Insulina | Możliwa na każdym etapie choroby nerek, ale zapotrzebowanie zwykle maleje, bo nerki wolniej ją rozkładają. Dawki się zmniejsza i częściej kontroluje glikemię. |
| Akarboza | Nie jest zalecana przy znacznie obniżonej czynności nerek. |
| Pioglitazon | Nie wymaga zmiany dawki z powodu nerek, ale powoduje zatrzymywanie płynów i jest przeciwwskazany w niewydolności serca, częstej u pacjentów nefrologicznych. |
Widać z tego, że zamiana leku na inny nie jest kwestią wyboru „lżejszego” preparatu, tylko dopasowania drogi wydalania i ryzyka hipoglikemii do konkretnego pacjenta. Pełny przegląd dostępnych preparatów zebraliśmy na stronie leki na cukrzycę na receptę.
Sytuacje, w których leki wstrzymuje się czasowo
Osobną kategorią są krótkie epizody, które przejściowo obciążają nerki. W takich dniach lekarze często zalecają wstrzymanie części leków i powrót do nich po powrocie do zdrowia.
- Odwodnienie: silna biegunka, wymioty, wysoka gorączka, upał połączony z małą ilością wypijanych płynów.
- Badania obrazowe z kontrastem jodowym, na przykład tomografia komputerowa z kontrastem lub koronarografia.
- Planowany zabieg operacyjny, zwłaszcza w znieczuleniu ogólnym.
- Ostre zakażenie z gorączką i gorszym stanem ogólnym.
- Włączenie nowych leków obciążających nerki, na przykład niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Zasada „dni chorobowych” najczęściej dotyczy metforminy i flozyn. Nie oznacza to jednak, że pacjent ma sam decydować, co odstawić - warto ustalić z lekarzem plan postępowania z wyprzedzeniem, żeby wiedzieć, jak się zachować w razie infekcji.
Jakie badania kontrolować
- eGFR i kreatynina - podstawa decyzji o doborze leku i dawki
- Albuminuria (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu) - wykrywa uszkodzenie nerek wcześniej niż sam eGFR
- HbA1c - ocena wyrównania cukrzycy, choć przy zaawansowanej chorobie nerek bywa zaniżona
- Potas i morfologia - kontrola powikłań choroby nerek i bezpieczeństwa terapii
- Ciśnienie tętnicze - jego dobra kontrola spowalnia postęp choroby nerek
O tym, jak interpretować wyniki wyrównania cukrzycy, piszemy w tekście HbA1c - jak czytać wynik.
Nie zmieniaj ani nie odstawiaj leków przeciwcukrzycowych na podstawie samego wyniku kreatyniny. O tym, który lek zostaje, który zmienia dawkę, a który trzeba wycofać, decyduje lekarz na podstawie eGFR, chorób współistniejących i pozostałych przyjmowanych preparatów. Pilnego kontaktu z lekarzem wymagają: nasilone wymioty i biegunka, znaczne zmniejszenie ilości oddawanego moczu, narastające osłabienie z bólem mięśni i przyspieszonym oddechem oraz objawy ciężkiego niedocukrzenia. W stanie nagłego zagrożenia życia dzwoń pod numer 112.
Potrzebujesz recepty na leki na cukrzycę? Zapytaj lekarza
Wypełnij wywiad medyczny online, podaj ostatnie wyniki eGFR, a lekarz oceni wniosek o kontynuację leczenia. Konsultacja 59 zł, przy odmowie zwracamy opłatę.
Zamów receptęNajczęstsze pytania
Jakie leki na cukrzycę są bezpieczne przy niewydolności nerek?
Przy obniżonym eGFR najczęściej wykorzystuje się flozyny, agonistów GLP-1, linagliptynę oraz insulinę. Flozyny i agoniści GLP-1 dodatkowo spowalniają postęp choroby nerek. Dobór leku i dawki zależy od aktualnego eGFR, innych chorób i przyjmowanych preparatów, dlatego decyduje o nim lekarz.
Kiedy trzeba odstawić metforminę przy chorych nerkach?
Metformina jest przeciwwskazana przy eGFR poniżej 30 ml/min. W przedziale 30-44 ml/min dawkę zmniejsza się i nie rozpoczyna się nią leczenia, a przy 45-59 ml/min potrzebna jest ostrożność i częstsza kontrola nerek. Leku nie odstawia się rutynowo przy każdym pogorszeniu wyników.
Czy flozyny można stosować przy niewydolności nerek?
Tak, flozyny takie jak dapagliflozyna i empagliflozyna są stosowane w przewlekłej chorobie nerek i spowalniają jej postęp. Przy niskim eGFR słabnie ich wpływ na obniżanie cukru, ale ochrona nerek i serca pozostaje. Progi włączenia zależą od preparatu i wskazania, a leczenie zwykle prowadzi się do rozpoczęcia dializ.
Czy gliptyny wymagają zmniejszenia dawki przy niskim eGFR?
Większość gliptyn tak. Sitagliptynę, wildagliptynę i saksagliptynę dawkuje się mniejszą dawką przy obniżonym eGFR. Wyjątkiem jest linagliptyna, która jest wydalana głównie z żółcią i nie wymaga modyfikacji dawki niezależnie od czynności nerek.
Czy insulina jest bezpieczna przy niewydolności nerek?
Insulinę można stosować na każdym etapie choroby nerek, ale wraz ze spadkiem eGFR organizm wolniej ją usuwa i zapotrzebowanie na nią maleje. Rośnie wtedy ryzyko niedocukrzenia, dlatego dawki zwykle się zmniejsza i częściej kontroluje glikemię.
Które leki przeciwcukrzycowe są najbardziej ryzykowne przy chorobie nerek?
Największe ryzyko niedocukrzenia niosą pochodne sulfonylomocznika, zwłaszcza glibenklamid, który przy niewydolności nerek nie jest zalecany. Ostrożności wymaga też metformina przy niskim eGFR oraz akarboza, której nie stosuje się przy znacznie obniżonej czynności nerek.
Czy przy gorączce i biegunce trzeba przerwać leki na cukrzycę?
Odwodnienie przejściowo pogarsza pracę nerek, dlatego w czasie wymiotów, biegunki lub wysokiej gorączki lekarze często zalecają czasowe wstrzymanie metforminy i flozyn oraz uzupełnianie płynów. Decyzję o przerwaniu i powrocie do leczenia podejmuje lekarz.
- Charakterystyki Produktów Leczniczych leków przeciwcukrzycowych, Rejestr Produktów Leczniczych (URPL)
- pacjent.gov.pl, e-recepta
Materiał informacyjny, nie zastępuje konsultacji lekarskiej. O rozpoczęciu, zmianie lub przerwaniu leczenia decyduje lekarz na podstawie indywidualnej oceny.